Аускультация
Аускльтация при исследровании сердечно-сосудистой системы используется принципиально в двух случаях - исследование сердца и измерение артериального давления.
Аускультация области сердца
Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа, и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.
- I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
- II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
- III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
- IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
- V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)
У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.
- Исследование описывают следующим образом:
- ясность тонов (ясные / приглушённые)
- ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
- соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
- наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
- наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)
Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.
Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.
Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически: 
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.
Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.
| I точка | |
| II точка |  |
| III точка | |
| IV точка | |
| V точка | |
Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.
| III тон |  |
| IV тон |  |
| III и IV тоны (картина тахикардии) |  |
Шумы при исследовании сердца - всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом - при пороках сердца). Функциональные шумы - тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов. Органические - грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.
При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.
| на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном |  |
| на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами |  |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением |  |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами) |  |
Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов.
- Например:
- аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как "двойной тон Траубе", "двойной шум Дюрозье").
- аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический "шум волчка")
Аускультация при измерении давления
Измерение давления традиционно в большинстве клиник проводится с использованием ручного сфингоманометра Короткова.
- Необходимо помнить, что ширина манжеты должна соответствовать длине и окружности плеча:
- новорождённые: 2,5 - 4 см
- грудные: 6 - 8 см
- дошкольники: 9 - 10 см
- школьники и взрослые: 12 - 13 см (стандартная манжета)
Измерение на руках
Положение пациента сидя (или лёжа). Исследование начинают после 15 минутного отдыха. Рука, на которой измеряется давление лежит на столе ладонью вверх, расслаблена, обнажена до средней трети плеча.
Манжету накладывают на нижнюю треть плеча, непосредственно выше локтевого сгиба и плотно фиксируют (так, чтобы пространство между манжетой и плечом свободно пропускало указательный палец - не больше и не меньше). В локтевой ямке, в проекции плечевой артерии, устанавливают раструб фонендоскопа. Важно, чтобы рука пациента не перелавливала отводящие трубки, а также чтобы они не перекручивались.
Врач, закрыв регулировочный вентиль, начинает нагнетать воздух в манжету, до исчезновения пульсовых ударов. Затем нагнетают давление ещё на 20 - 30 мм. рт. ст., и плавно открывают вентиль, так, чтобы скорость выхождения воздуха составляла не более 2 мм /с. Давление в манжете начинает падать. Отмечают, на какой отметке барометра будет слышен второй тон Короткова. Это - систолическое давление. Продолжают выпускать воздух из манжеты, до полного исчезновения второго тона. Отметка на барометре в этот момент соответствует диастолическому давлению. Результат записывают в виде дроби: систолическое давление / диастолическое давление. Например: 130/90. Полученные цифры округляются в сторону меньших чётных значений.
Исследование повторяют трижды и записывают наименьший из полученных результатов. Перерыв между исследованиями должен составлять не менее 5 минут. Выполнение этого условия чрезвычайно важно, ибо кровяное давление является исключительно лабильным параметром, и оценить его объективно - довольно трудно. Принятое во многих медицинских учреждениях стремление измерить давление однократно, нередко без достаточного (15 минутного) отдыха является порочным и не даёт представления об истинном (базальном) уровне давления.
В норме давление не превышает 130 / 90. У людей с гиперстенической конституцией оно может быть на 10 - 20 мм. рт. ст. выше. То же наблюдается при боли, физическом или эмоциональном напряжении.
- У детей для оценки результатов можно пользоваться следующей формулой:
- детям до года: 76 + 2 n, где n - число месяцев
- детям старше года: 100 + n, где n - число лет.
Разницу между систолическим и диастолическим называют пульсовым давлением. Этот термин часто используют в терапевтической практике.
Иногда при измерениях можно столкнуться с феноменом бесконечного тона (когда при открытом вентиле исчезновения второго тона не происходит). Это может быть как проявлением патологии, так и вариантом нормы (например, у профессиональных спортсменов). Результат записывают, например, в виде такой дроби: 130 / 0.
Измерение на ногах
В клинике иногда приходится прибегать к измерению давление на бедренной артерии. Исследование выполняется в положении больного на животе. Манжету наклаывают на нижнюю треть бедра, непосредственно выше подколенной ямки. Раструб фонендоскопа устанавливают в подколенной ямке, в проекции подколенной артерии. Методика измерения та же, что и на плече.
Давление на ногах в норме выше на 20-30 мм. рт. ст., чем давление, измеренное на руках.
Более точные данные о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, и, в частности, давлении, можно получить после проведения функциональных проб. Однако как в постановке проб, так и в оценке их результатов в литературе существуют выраженные разногласия. Поскольку вопрос о постановке проб актуален преимущественно для узких специалистов, он не будет освещён в рамках данной статьи.
