Пальпация пульса
Исследование традиционно проводится на лучевой артерии, однако для более объективной оценки, пульс необходимо исследовать в нескольких областях.
Пульс на лучевой артерии
Кисть пациента захватывается пальпирующей рукой врача в области лучезапястного сустава. Кисть пациента расслаблена, рука согнута, так чтобы пальпируемая артерия располагалась на уровне сердца. Врач располагает свою руку так, чтобы ладонная поверхность его кисти находилась с тыльной стороны руки пациента. Три пальца (указательный, средний и безымянный) устанавливаются в проекции лучевой артерии.
Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).
- Определяют последовательно следующие характеристики пульса:
- Одинаковость (одинаковый на обеих руках / не одинаковый)
- частоту (норма: 60-80 ударов в минуту)
- ритмичность (ритмичный / аритмичный)
- напряжение (удовлетворительное / низкое)
- наполнение (удовлетворительное / низкое)
- дефицит пульса
- иногда форму
Частота пульса - это просто число пульсовых толчков в минуту. Следует стремиться измерять частоту именно за минуту, а не за 15 - 30 секунд с последующим умножением соответственно на 4 и 2. Особенно это актуально в детской и подростковой практике, где характерна лабильность пульса с изменением частоты сердечных сокращений в течение минуты.
Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она, обычно, не заметна. В случае сомнений в генезе аритмии, проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.
Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс).
По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).
Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).
Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.
Иногда исследуется ещё и форма пульса (оценка скорости подъёма и спада пульсовой волны), однако это исследование требует значительного навыка и многолетнего опыта, а по сему реже применяется в повседневной работе. Тем не менее, далее описываются некоторые формы пульса: пульс обычной формы, pulsus celer (быстрый подъём и спад пульсовой волны), pulsus tardus (медленный подъём и спуск); отдельно выделяются pulsus altus (быстрое удовлетворительное наполнение но быстрый спад), pulsus parvus (слабое и медленное наполнение и медленный спад). Возможны также и комбинированные варианты - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus и др.
Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.
Пульс на бедренной артерии
Исследуется в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Пальпация осуществляется двумя пальцами (указательным и средним), в области середины паховой складки (там, где a. femoralis выходит из-под пупартовой связки). Оценивается только наличие пульса и его частота.
Помимо вышеперечисленных, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях, таких как:
- височная артерия
- сонная артерия
- подмышечная артерия
- подключичная артерия
- задняя большеберцовая артерия
- артерия тыла стопы
- и другие.
Однако для большинства из этих сосудов невозможно оценить все характеристики пульса. Чаще всего, пальпацией этих переферических артерий пользуются либо при невозможности добраться до лучевой, либо просто с целью выявить наличие пульсации (например, при подозрении на тромбоэмболию).
Пальпация сердца
Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
Верхушечный толчок
Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.
- Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
- локализация
- размеры (разлитой / не разлитой)
- сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
- иногда - высота
Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.
Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.
Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.
Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.
Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
Сердечный толчок
Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
Эпигастральная пульсация
Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
Ретростернальная пульсация
Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).
