Костная система
Осмотр
Начинают с общего осмотра пациента (в положении стоя). Обращают внимание на:
- Осмотр спереди
- положение и форму головы (округлая / башенная / ягодицеобразеная и др.)
- положение и форму шеи (нормальное / кривошея)
- симметричность плеч
- форму грудной клетки (нормальная / "килевидная грудь" / "грудь сапожника" и др; наличие гаррисоновой борозды, сердечного горба и др.)
- форму конечностей (для ног - наличие варусной (Х-образной) или вальгусной (О-образной) деформации.
- Осмотр сзади
- форму позвоночника (наличие кифоза)
- симметричность плеч
- симметричность развития мышц спины
- уровень лопаток (симметричность их нижних углов)
- симметричность треугольников талии
- при наклоне пациента вперёд - симметричность лопаток и мышц спины
- Осмотр сбоку
- угол наклона таза
- лордозы и кифозы позвоночника
Затем пациента просят пройтись (босиком, спина выпрямлена, руки свободно опущены), и оценивают походку, положение корпуса, головы и шеи.
Гариссонова борозда - борозда на уровне нижних рёбер, возникновение которой обусловлено поворотом ребра кнутри (признак рахита).
Симметричность плеч, углов лопаток, треугольников талии и т.д. - критерии для оценки осанки. В норме все эти они находятся на одном уровне. При нарушении осанки (сколиозе) - их уровни не совпадают (ниже и меньше со стороны, куда открыт угол искривления позвоночника). Выраженность изгибов в сагиттальной плосткость (лордозы и кифозы) можно оценить при осмотре сбоку. В норме выявляются умеренно выраженные шейный и поясничный лордозы и грудной и крестцовый кифозы.
Пальпация
Голова
Исследование проводится билатрерально, на симметричных участках (костях). Определяется их целостность, симметричность, наличие или отсутствие гиперплазий. У грудных детей проводится пальпация родничков с определением их размеров, напряжения, пульсации, а также наличия размягчения краёв; исследуются швы (размеры, края). Кроме того, детей исследуют на краниотабес (размягчение костей затылка с его уплощением).
Грудная клетка
Форму грудной клетки оценивают по соотношению передне-заднего и поперечного размеров, направлению рёбер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко оценить визуально, кроме эпигастрального угла. Для его исследования удобно использовать следующий приём: кисти рук врача располагают непосредственно в подреберьях пациента, ребром (мизинцем) к животу, так чтобы сомкнутые пальцы обеих рук были направлены к эпигастрию и соприкасались в его области. Руки образуют как бы "крышу домика". Угол, образованный руками врача и будет являться эпигастральным.
Описана так же и другая методика, согласно которой к нижним рёберным дугам прижимается ладонная поверхность больших пальцев обеих рук. За эпигастральный угол принимается угол между пальцами.
У нормостеников: переднее-задний размер составляет примерно 2/3 от поперечного, направление рёбер под небольшим углом, сверху вниз, эпигастральный угол - 90 градусов.
У гиперстеников: переднее-задний размер увеличен, направление рёбер практически горизонтальное, эпигастральный угол - больше 90 градусов.
У астеников: переднее-задний размер уменьшен, направление рёбер под значительным углом сверху вниз, эпигастральный угол - меньше 90 градусов.
Затем проводят пальпаторное исследование рёбер. Кончиками пальцев пальпирующей руки исследуют ребро в направлении от подмышечной впадины к грудине, особое внимание обращают на место перехода костной части рёбер в хрящевую (кнутри от среднеключичной линии). В норме здесь ничего не пальпируется. В патологии могут обнаруживаться крупные очаги остеоидной гиперплазии - "рахитические чётки" (говорят о текущем или перенесённом рахите, как и гаррисонова борозда, иногда выявляемая при осмотре).
Руки
Обследуют эпифизы лучевой кости. Для этого пациента просят немного согнуть руку в лучезапястном суставе и пальпируют с тыльной стороны сустава. В патологии здесь выявляется очаг остеоидной гиперплазии - "рахитические браслетки".
При пальпаторном исследовании пальцев в патологии можно выявить гиперплазию дистальных фаланг - "нити жемчуга". Нити жемчуга, как и рахитические ьраслетки свидетельствуют о текущем или перенесённом рахите. Исследования применяются преимущественно в педиатрической практике.
Ноги
Пальпаторно проводят проверку симптома "плавающего надколенника" - ладони обеих рук врача располагают с обеих сторон коленного сустава, сжимая его (нога пациента выпрямлена в коленном суставе) и большими пальцами производят небольшой толчок надколенника в дистальном направлении. В патологии (при артрите с обильным выпотом) надколенник словно "плавает", "покачивается" в жидкости.
