Осмотр

Обследование проводится обязательно при наличии достаточного освещения (лучше всего солнечного, или "ламп дневного света"). Теоретически, пациента (особенно ребёнка) при проведении объективного обследования необходимо полностью раздеть и осмотреть полностью все кожные покровы и их производные. Необходимо помнить об областях, которые часто пропускают при исследовании кожи: подмышечные впадины, все кожные складки, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки, волосистая часть головы, участки за ушными раковинами, кожа вокруг заднего прохода.

При осмотре обратить внимание на:
• цвет кожи (нормальная окраска / пигментация / гиперемия / бледность / цианотичность / землистость)
• цвет слизистых
• наличие сыпи
• наличие рубцов
• физическое состояние (целостность, температуру, толщину, плотность, влажность и эластичность)
• состояние и толщину подкожной жировой клетчатки
• состояние сосудов (ломкость перефирических сосудов, наличие расширенных вен)
• состояние придатков кожи (волос и ногтей)

Элементы сыпи

Выделяют следующие элементы сыпи:
Не полостные элементы:
• Розеола
• Пятно
• Эритема
• Геморрагия
• Папула
• Бугорок
• Узелок
• Узел
• Волдырь
  
  Полостные элементы:
• Пузырёк
• Пузырь

Не полостные элементы

Причина возникновения розеол, пятен и эритем - расширение сосудов сосочкового слоя кожи; геморрагий - выход крови из повреждённого сосуда в окружающие ткани; папул - расширение сосудов сосочкового слоя и клеточная инфильтрация; везикул - отёк сосочкового слоя эпителия.

Розеола (roseola) - розового (реже красного) цвета, до 5 мм в диаметре, не выступает над поверхностью кожи, исчезает при растягивании, надавливании. При размере розеол около 1 мм - сыпь называют мелкоточечной. Исход - проходит бесследно. Пример - сыпной тиф, скарлатина (при последней сыпь - мелкоточечная).

Пятно (macula) - розового (реже красного) цвета, 5 - 20 мм в диаметре, не выступает над уровнем кожи, исчезает при надавливании. При размере пятен от 5 до 10 мм, сыпь называют мелкопятнистой, а при размерах от 11 до 20 мм - крупнопятнистой. Исход - проходит бесследно. Пример - краснуха (мелкопятнистая сыпь), корь (крупнопятнистая).

Эритема (erythema) - красного цвета, более 20 мм в диаметре, не выступает над уровнем кожи, имеют тенденцию к слиянию. Исход - проходит бесследно.

Геморрагия - кровоизлияние в кожу, цвет меняется в зависимости от давности кровоизлияния (красный или фиолетовый - жёлто-зелёный - коричневый - жёлтый). Не выступают над поверхностью кожи. Исход - проходит бесследно
- петехии - точечные кровоизлияния
- пурпуры - кровоизлияние размерами 2 - 5 мм.
- экхимозы - кровоизлияние размерами более 5 мм.

Папула (papula) - розового (реже красного) цвета, до 20 мм в диаметре, выступает над поверхностью кожи (не сильно). Исход - проходит бесследно, нередко после пигментации и шелушения. Пример - брюшной тиф (сыпь смешанная - розеолёзно-папулёзная).

Бугорок (tuberculum) - розового (реже красного) цвета, выступает над поверхностью кожи, при пальпации ощущается плотный инфильтрат. Исход - язва (ulcus) и рубец.

Узелок (nodulus) - уплотнение в слоях кожи, размерами до 5 мм в диаметре.

Узел (nodus) - крупное уплотнение в глубоких слоях кожи (над поверхностью, как правило, приподнята лишь небольшая его часть. Тёмно-красного цвета. Размеры более 5 мм в диаметре и, как правило, значительные (порядка 8 - 10 см). Болезненный при пальпации. Пример - узловатая эритема.

Волдырь (urtica) - белый (реже розовый), овальной формы, возвышается над поверхностью кожи. Это не полостной элемент. Пример - аллергическая сыпь.

Полостные элементы

Пузырёк (vesicula) - размеры до 5 мм, наполнен серозным (или кровянистым) содержимым. Если содержимое пузырька гнойное, то его называют пустулой (pustula). Исход - проходит бесследно, нередко после образования эрозии с поверхностной корочкой (корочка - это ссохшееся содержимое пузырька). Пример - ветряная оспа.

Пузырь (bulla)- размеры более 5 мм (аналогичен пузырьку). Пример - синдром обожжённой кожи при стафилодермии.

При оценке сыпи, помимо характеристик её элементов, необходимо обратить внимание на: их количество (единичные / необильная сыпь / обильная сыпь), локализацию (с указанием мест сгущения), порядок высыпания (одновременное / этапное), наличие полиморфизма (истинный / ложный), фон кожи.

Например, при краснухе сыпь: бледно-розовая, обильная, с ровными краями, без слияния. Появление одномоментно, на неизменённом фоне кожи. Локализация - разгибательная поверхность рук, боковая поверхность ног, спина, поясница. Этапности нет. Пигментации нет. Длительность - 2-3 дня. Естественные сгибы - без сыпи.

А при кори: пятнистая или пятнисто-папулёзная, на неизменённом фоне кожи, мелкая, насыщенно-розовая, с тенденцией к слиянию; далее - крупнопятнистая, неправильной формы. Этапность (1 день - переносица и за ушами, 2 день - лицо, шея, верхняя часть груди, плечи, 3 и 4 день - дистальная часть рук и ног равномерно на обоих

поверхностях). В исходе - пигментация (в том же порядке, что и появлялась, т.е. этапно).

Состояние сосудов

При осмотре оценивают только наличие извитых, расширенных вен. Остальные параметры исследуют пальпаторно.

Придатки кожи

К придаткам кожи относят ногти и волосы.

Волосы

Оценивается:
• распространение волосяного покрова
• количество волос
• цвет волос (нормальная окраска / седые волосы)
• структура волос

При исследовании волосяного покрова важно оценить наличие волос в лобковой и подмышечной области и характер оволоснения. В норме, в указанных областях волосы появляются с 12 лет, окончательно процесс завершается к 16 - 18 годам. Для женского типа оволоснения характерен рост волос в лобковой области в виде треугольника (вершина обращена вниз), для мужского - в виде ромба (одна из вершин обращена вверх и нередко продолжается в виде полоски волос по средней линии живота).

Проявление мужского типа оволоснения у женщин в виде роста бороды и усов называют гирсутизмом.

Количество волос может быть:
• нормальным
• повышенным - гипетрихоз
• пониженным (облысение) - аллопеция

Нарушение структуры волос нередко является признаком дефицитных состояний (в первую очередь дефицит железа и витаминов). При этом волосы могут становиться ломкими, сухими, дефромированными.

Ногти

Оценивается:
• форма
• цвет
• синдром белого пятна

Форма ногтей в норме - несколько выпуклая к тыльной поверхности. Патологические формы чаще всего являются признаком грибкового поражения или сердечной недостаточности. Так, при грибковой инфекции ногти нередко уплощены или вогнуты (ложкообразные ногти). Для хронической сердечной недостаточности характерна выпуклая форма ногтей (в виде "часовых стёкол" в сочетании с расширением концевых фаланг в виде "барабанных палочек").

При надавливании на ногтевое ложе, окраска изменяется на более бледную (белую). В норме, при прекращении давления цвет нормализуется за 1 - 2 секунды. Удлинение времени нормализации окраски является признаком патологии и называется "положительным симптомом белого пятна". При аортальной недостаточности, наблюдается пульсация белого пятна в центре ногтевого ложа (псевдокапилярный пульс Квинке).

В норме, заключение о состоянии кожи звучит следующим образома: ножные покровы нормальной окраски, чистые, целостные, нормальной влажности и температуры, нормальной толщины и плотности, эластичность удовлетворительная. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, не уплотнена.

Осмотр          Пальпация

этапы обследования          сыпь          физическое состояние
клетчатка          сосуды          придатки